LawHub

为了规范社会医疗保险关系，维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益，完善社会医疗保险制度，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。

本条例适用于本市医疗保险统筹区内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

本条例所称社会医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险。

本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会医疗保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

市、县（市、区）人民政府应当加强对社会医疗保险工作的组织领导，将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予保障；加强对社会医疗保险基金监督管理，保障基金安全、有效运行；加强对社会医疗保险法律、法规、规章和政策的宣传，促进全民依法参加社会医疗保险。 乡（镇）人民政府、街道办事处根据上级人民政府要求，做好社会医疗保险相关工作。 村（居）民委员会、社区协助做好社会医疗保险相关工作。 国家机关、企业事业单位和社会组织协助做好本单位职工的社会医疗保险相关工作。

市医疗保障行政部门是本市社会医疗保险工作的主管部门。县（市、区）医疗保障行政部门负责辖区内社会医疗保险工作。 市、县（市、区）医疗保障经办机构负责提供社会医疗保险经办服务。 发展改革、教育体育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、残联、乡村振兴、退役军人、审计、市场监管、税务等部门，应当按照各自职责做好社会医疗保险的相关工作。

本市与其他统筹区建立社会医疗保险协同发展工作机制，做好区域间社会医疗保险协同工作。 第二章 参保与缴费

本市医疗保险统筹区内的国家机关、企业事业单位、社会团体、民办非企业等用人单位及其职工，应当参加昆明市职工基本医疗保险。 鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），参加昆明市职工基本医疗保险。不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、儿童和其他城乡居民，可以参加昆明市城乡居民基本医疗保险。

用人单位在办理登记注册时，依法同步办理职工基本医疗保险参保登记。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。用人单位应当依法自行申报、按时足额向税务部门缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。 参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，自行申请办理参保登记。基本医疗保险费由个人按照规定向税务部门自行申报缴纳。 参加城乡居民基本医疗保险的个人，自行申请办理参保登记。基本医疗保险费由个人缴纳和政府补助相结合。个人应当缴纳的基本医疗保险费按照规定由其自行在集中参保缴费期内向税务部门申报缴纳，政府补助部分按照有关规定执行。

本市医疗保险统筹区内职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员按照规定参加职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险，对参保人员发生的高额医疗费用，按照规定标准予以保障。

职工大额医疗费用补助费由用人单位和职工按照规定缴纳，灵活就业人员由个人按照规定自行缴纳。 城乡居民大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金划拨，居民个人不缴费。

昆明市职工基本医疗保险费和职工大额医疗费用补助缴费基数和费率、城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，依据经济社会发展水平、社会医疗保险基金运行等情况按照有关规定适时作相应调整。 第三章 医疗保险待遇

按时足额缴纳职工基本医疗保险费和职工大额医疗费用补助的参保人员，按照规定享受相应的职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助待遇。 中断、欠缴职工基本医疗保险费超过规定时限的，中止享受职工基本医疗保险待遇，中断、欠缴期间的基本医疗保险费可以补缴，补缴后中断期间的待遇按照有关规定执行。

参加本市职工基本医疗保险的人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市的累计缴费年限不少于10年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，继续享受职工基本医疗保险待遇；未达到缴费年限的，可以按照规定一次性补足基本医疗保险费后，享受退休职工基本医疗保险待遇；也可以选择按照在职职工缴费至规定年限后，再享受退休职工基本医疗保险待遇；属特殊人才引进的，按照有关规定执行。 职工跨统筹地区就业的，其职工基本医疗保险关系随本人转移，原职工基本医疗保险缴费年限累计计算。

参保人可以按照规定转换不同险种，并享受相应医疗保险待遇，但是转换前已经缴纳的基本医疗保险费不予退还。

参加城乡居民基本医疗保险人员在参保缴费期内缴费的，享受已缴费年度的城乡居民医疗保险待遇。对新生儿等享受待遇时间另有规定的，按照有关规定执行。

参保人员按照有关规定享受住院、门（急）诊普通疾病和门诊特殊疾病、特殊慢性病等医疗费用报销待遇。 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救等报销范围内的医疗费用，按照有关规定从社会医疗保险基金中支付，但有下列情形之一的除外： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； （五）其他法律、法规规定不予支付的费用。 医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付。社会医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。

社会医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额以及支付比例的设定和调整，应当按照有关规定报批。

鼓励参保人员到基层医疗卫生服务机构就诊。社会医疗保险统筹基金对参保人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的医疗费用的支付比例，应当高于在其他定点医疗机构就医的支付比例。 第四章 社会医疗保险基金

社会医疗保险基金管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金稳定、可持续运行。