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为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业高质量发展，推进健康上海建设，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合本市实际，制定本条例。

本市行政区域内医疗保障的体系建设、基金运行、医药管理、经办服务及监督管理，适用本条例。

本市医疗保障事业应当以人民健康为中心，建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持保障水平与经济社会发展水平相适应，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

市、区人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，将医疗保障工作纳入政府绩效考核范围，统筹协调医疗保障工作的重要事项。 乡镇人民政府、街道办事处应当按照职责做好医疗保障相关工作，指导居民委员会、村民委员会协助做好基本医疗保险参保和医疗救助信息排摸、政策宣传等工作。

医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障相关管理服务职能。 卫生健康、药品监管、财政、税务、民政、人力资源社会保障、发展改革、教育、地方金融、市场监管、科技、经济信息化、数据等部门以及市政府办医主体，按照各自职责做好医疗保障相关工作。

公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位应当保障职工参加职工基本医疗保险。 本市通过加强医疗保障法律法规和政策的宣传解读、优化参保服务、提升参保便捷性等措施，引导公民提高主动参保意识，促进基本医疗保险全覆盖。

工会、残疾人联合会、红十字会等群团组织，按照各自职责或者章程，发挥各自优势，协同做好医疗保障相关工作。

医药等相关行业协会依法制定和组织实施自律性规范，为会员提供信息、培训等服务，引导和督促医疗机构、药品经营单位等诚信规范经营并依法、合理使用医疗保障基金。鼓励医药相关专业机构和行业专家发挥决策咨询和技术支撑作用，协助提高医疗保障治理专业化水平。

本市推进医疗保障事业数字化转型，加强医疗保障数据资源开发利用，赋能医疗保障及相关领域的管理和服务。 本市依法推进医疗保障数据开放利用和授权运营，释放数据要素价值，支撑医疗保障事业高质量发展。

本市按照国家规定加强异地就医保障、经办服务协作，推进医疗保障基金协同监管，推动长江三角洲区域医疗保障公共服务便利共享、异地就医监管标准互通互认、长期护理保险异地延伸结算，实行长三角生态绿色一体化发展示范区异地就医免备案直接结算。 第二章　医疗保障体系

本市建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善帮扶等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。 职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险。未参加职工基本医疗保险的人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险。 参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。 职工基本医疗保险的缴费基数按照本市社会保险缴费基数执行，缴费费率由市医疗保障部门会同市财政部门拟定，报市人民政府批准后执行。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合，居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。个人缴费以及财政补助标准按照参保人员的不同年龄分段确定。 本市对符合条件的医疗救助对象，以及重残人员、高龄老人、职工老年遗属等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予补贴。具备多种身份的人员，按照可以享受的最高标准给予补贴。

用人单位和职工按照规定缴纳职工基本医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未按照规定缴费的，职工不享受待遇。用人单位和职工按照规定补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。停止待遇期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，在待遇等待期满后享受基本医疗保险待遇。 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

参加职工基本医疗保险的人员达到法定退休年龄，且办理退休手续时累计缴费年限及在本市的缴费年限达到规定年限的，享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

在城乡居民基本医疗保险集中参保期内缴纳基本医疗保险费且连续参保的人员，自下一年度起享受城乡居民基本医疗保险待遇。在非集中参保期内参保或者未连续参保的人员参保，在待遇等待期满后，享受城乡居民基本医疗保险待遇。国家和本市对新生儿等特殊群体参加城乡居民基本医疗保险以及缴费、待遇享受另有规定的，从其规定。

本市建立和完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险制度。 城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的参保人员可以申请按照规定享受城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助。

本市健全医疗救助制度，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象范围包括： （一）特困人员； （二）最低生活保障家庭成员； （三）最低生活保障边缘家庭成员； （四）刚性支出困难家庭成员； （五）社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象等国家和本市明确的其他特殊困难人员。

特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员中六十周岁以上老年人，以及按照规定确定的其他医疗救助对象，参加本市城乡居民基本医疗保险的，对其个人缴费部分给予部分或者全额资助。 医疗救助对象经过基本医疗保险、补充医疗保险等保障后，对其符合规定的个人自负费用给予补助。参保人员因违法行为被医疗保障部门处理的，其相关个人自负费用，按照规定不纳入补充医疗保险、医疗救助个人自负费用计算范围。 医疗救助标准根据医疗救助对象家庭困难程度、经济社会发展水平、人民健康需求以及医疗救助基金支撑能力确定。