LawHub

湖南省基本医疗保险监督管理办法 （2017年12月28日湖南省人民政府令第286号公布 自2018年5月1日起施行） 第一章　总　则 为了规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

本省行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、就医与购药等及其监督管理适用本办法。 本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。 省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。 县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做好基本医疗保险监督管理的相关工作。

医疗保险经办机构按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险的日常管理和服务工作，并可以依法接受社会保险行政部门委托具体实施相关监督检查。 医疗保险经办机构应当在本级社会保险行政部门网站或者本级人民政府网站公开办理基本医疗保险的依据、流程、办理时限、申报材料、缴费标准、经办人员和咨询电话等，简化服务程序，及时审核和支付基本医疗保险费用。 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等制度，每年定期向社会公布基本医疗保险基金收入、支出、结余和投资运营收益等情况。

实行医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店协议管理制度。 按照“公平、公正、公开”的原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要，向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构，医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。

参保人员接受基本医疗保险医疗、医药服务时，应当主动出示基本医疗保险凭证，接受证件查验，自觉履行诚信义务，不得骗取基本医疗保险基金。 用人单位不得伪造、变造、涂改病历资料、医疗费票据骗取基本医疗保险基金，不得协同参保人员或者冒用参保人员名义骗取基本医疗保险基金。

县级以上人民政府有关部门应当畅通基本医疗保险社会监督渠道，建立健全基本医疗保险社会监督机制，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与基本医疗保险的监督。 第二章　参保与缴费

企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户等组织（以下统称用人单位）及其职工，应当参加职工基本医疗保险。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家和省有关规定缴纳基本医疗保险费。

用人单位应当加强本单位基本医疗保险参保人员的管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。 用人单位应当依法按时足额缴纳由本单位缴纳的基本医疗保险费，代扣代缴由本单位职工个人缴纳的基本医疗保险费，并按月将缴费明细书面告知职工。 用人单位与参保人员解除或者终止劳动、人事关系后，应当按照有关规定及时向医疗保险经办机构办理有关手续。

用人单位参保缴费时不得有下列行为： （一）提供虚假的财务会计报表，故意瞒报、少报职工工资总额和参保人数； （二）拖欠应当缴纳的基本医疗保险费； （三）为本单位职工以外的人员参加职工基本医疗保险出具虚假劳动、人事关系证明； （四）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

鼓励未参加职工医疗保险的其他城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。 前款人员参加城乡居民基本医疗保险的，应当按照国家和省有关规定缴纳应当由其个人缴纳的基本医疗保险费，所在统筹地区人民政府按照国家和省有关规定安排财政补助资金给予补助。

医疗保险经办机构应当按照国家和省有关规定核定参保单位和参保人员的缴费基数。基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由，不得减免或者同意参保单位和参保人员缓缴基本医疗保险费。 基本医疗保险费征收机构应当将缴费情况书面告知参保单位和参保人员。参保单位和参保人员可以通过基本医疗保险经办信息网络实时查询相关缴费信息。 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。 第三章　就医与购药

下列医疗机构可以申请成为协议医疗机构： （一）依法设立，持有医疗机构执业许可证； （二）近3年内没有违反医疗服务和药品价格政策管理规定的处罚记录，有健全的医疗服务管理制度； （三）配备与基本医疗保险管理相适应的人员和必要的联网设备； （四）同意按照示范文本与医疗保险经办机构签订服务协议； （五）法律、法规和规章规定的其他条件。

下列零售药店可以申请成为协议零售药店： （一）依法设立，持有营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书； （二）近3年内没有违反药品和药品价格政策管理规定的处罚记录，有与本机构相适应的药品管理制度； （三）配备与基本医疗保险管理相适应的人员和必要的联网设备； （四）同意按照示范文本与医疗保险经办机构签订服务协议； （五）法律、法规和规章规定的其他条件。

医疗机构提出申请的，应当提交申请书、医疗机构执业许可证和服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面申请资料。 零售药店提出申请的，应当提交申请书、营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面申请资料。

医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估，在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构，并与所有符合条件的机构平等协商，依法签订服务协议。 申请机构对评估意见不服的，可以向本级社会保险行政部门申诉，社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。

协议医疗机构应当按照《中华人民共和国会计法》和财政部、国家卫生计生委医院财务制度的要求建立健全基本医疗保险财务管理制度。 协议医疗机构应当建立健全基本医疗保险管理制度和信息系统，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险知识培训。 协议医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家和省有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及服务协议的约定，及时为参保人员提供医疗服务。

协议医疗机构及其工作人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务应当遵守下列规定： （一）核验基本医疗保险凭证； （二）根据病情提供合理、必要的医疗服务； （三）严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施管理规定和收费标准； （四）实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或者使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，事先予以说明并经参保人员或者其家属书面同意； （五）严格执行基本医疗保险费用结算制度； （六）主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料； （七）基本医疗保险管理的其他规定。

协议医疗机构及其工作人员提供基本医疗保险医疗服务不得有下列行为： （一）对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院，或者实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算； （二）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金支付范围以外或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，纳入基本医疗保险费用结算； （三）超标准收费，超标准结算基本医疗保险费用； （四）故意推诿患者或者延长住院期限； （五）不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算； （六）与非协议医疗机构串通，将非协议医疗机构发生的医疗费用纳入基本医疗保险信息系统结算； （七）允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算； （八）伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金； （九）违反国家和省有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算； （十）危害基本医疗保险基金安全的其他行为。

协议零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度和信息系统，确定人员负责本单位基本医疗保险的日常工作，加强对相关工作人员的基本医疗保险知识培训，并按照国家、省和本统筹地区有关规定以及服务协议的约定，及时为参保人员提供药品销售服务。