LawHub

重庆市医疗保障基金监督管理办法 （2021年7月4日重庆市人民政府令第345号公布 自2021年12月1日起施行） 第一章 总 则 为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

本市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用、监督管理适用本办法。

市、区县（自治县）人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设，为医疗保障基金监督管理工作提供保障。

市医疗保障行政部门负责全市的医疗保障基金监督管理工作。区县（自治县）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。 市、区县（自治县）医疗保障经办机构，按照国家要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现市、区县（自治县）、乡镇（街道）、村（社区）服务全覆盖。 发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、药品监管、税务等部门在各自职责范围内，做好医疗保障基金监督管理工作。

本市对医疗保障基金的管理实行市级统筹，确保保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医疗、医保、医药相关行业协会组织应当加强行业自律，规范医药服务行为，引导依法、合理使用医疗保障基金。 第二章 参保管理

市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和税务部门应当优化服务、加强管理，提升参保缴费便利化水平，严控重复参保、杜绝虚假参保，提高参保质量。 区县（自治县）医疗保障经办机构负责城镇职工医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险的参保登记；税务部门依法征收。

用人单位应当按照规定提供真实信息，为其职工办理基本医疗保险（含生育保险）登记，如实申报缴费基数、缴费数额，按时足额缴纳保险费。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当将医疗救助对象纳入医疗保障范围，确保医疗救助基金合理使用。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构对医疗救助对象参加基本医疗保险个人缴费部分按规定给予补贴，推动医疗救助对象全面参保。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和税务部门应当针对大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员以及灵活就业人员、被征地农民等重点人群加强定点宣传。相关部门在各自职责范围内配合做好重点人群参保缴费的工作。 第三章 基金使用

市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当按照国家和本市有关规定确定定点医药机构，签订服务协议。 市、区县（自治县）医疗保障经办机构确需对国家医疗保障行政部门制作的服务协议范本予以补充的，补充后的服务协议范本应当报送市医疗保障行政部门备案。 市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当为医药机构定点申请提供办事指南，优化服务、提高效率。

定点医药机构应当按照国家有关规定建立医疗保障基金使用内部管理制度，配置医疗保障基金使用管理专门机构或者专（兼）职人员，建立健全医疗保障基金使用考核评价体系。 市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当定期对定点医药机构从事医疗保障基金使用管理的专（兼）职人员进行业务指导或者培训。

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

定点医药机构应当按照医疗保障基金管理相关规定和合同约定，采购医疗保障基金支付范围内的药品、医用耗材，完成集中带量采购中选产品用量，向医药企业结算支付。

本市在药品、医用耗材集中带量采购中推进医疗保障基金与医药企业直接结算。 药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。

定点医药机构开展互联网医疗服务，应当公示服务协议的签订主体、有效日期和定点医药机构标识等内容。互联网医疗服务所产生的相关费用符合医疗保障基金支付范围的，由市、区县（自治县）医疗保障经办机构按照有关规定进行结算支付。

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。 参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。 参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。