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为了加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）、用人单位、参保人员等行为并维护其合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。

本规定所称社会医疗保险，包括本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险（以下简称医疗保险）；本规定所称医疗保险基金，包括本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工重特病医疗统筹费和城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病补充医疗保险费。

本市统筹区内医疗保险基金的征缴、归集、管理、支付、待遇享受等活动，以及有关监督管理工作，适用本规定。

医疗保险监督管理遵循合法、安全、公开、便民的原则，监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。医疗保险基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二章监管职责

市、县（市）区人民政府应当加强对医疗保障行政监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监管执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

市医疗保障行政部门是本市医疗保险的行政主管部门，按照规定负责全市医疗保险监督管理工作。县（市）区医疗保障行政部门具体负责本行政区域内医疗保险监督管理工作。医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织对定点医药机构、用人单位、参保人员等违反医疗保险法律法规规章的行为进行监督检查。医疗保障行政部门可以依法通过政府购买服务等方式就医疗保险经办、稽核等工作的事务性部分委托第三方机构承办。

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，严格执行医疗保险基金财务制度，加强内控管理，负责做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

税务机关主要履行以下职责：（一）负责本市医疗保险费的征收，根据医疗保障经办机构核定的应缴数额，按时、足额征收医疗保险费，并按照规定及时缴入国库；（二）向医疗保障经办机构提供参保单位和城镇职工、城乡居民的缴费入库情况，与医疗保障经办机构建立信息共享机制和欠费对账机制；（三）负责医疗保险费的清欠工作。

财政部门主要履行以下职责：（一）负责执行政府有关医疗保险财政补贴政策及其他医疗专项经费政策；（二）对医疗保险基金实行专户管理，确保基金保值、增值；（三）审核医疗保障经办机构编制的医疗保险基金年度预、决算报告，按时、足额向医疗保障经办机构拨付医疗保险基金；（四）对医疗保障经办机构财务会计制度、专户管理情况进行监督检查；（五）对医疗保险基金预算执行、调整情况进行监督；（六）对医疗保险基金开户银行遵守有关法律法规情况进行监督检查。

其他有关行政部门主要履行以下职责：（一）卫生健康行政部门负责对定点医疗机构遵守卫生管理法律法规情况进行监督检查，依法查处医疗服务过程中的违法违规行为，发现医疗保险违法违规行为，应当及时通报并配合医疗保障行政部门查处；（二）市场监督管理部门负责依法对药品零售企业药品质量进行监督管理，依法查处药品经营过程中的违法违规行为，发现医疗保险违法违规行为，应当及时通报并配合医疗保障行政部门查处；（三）审计部门负责依法对医疗保险基金的收支、管理和保值增值情况进行审计监督；对定点医药机构、参保单位、参保人员等延伸审计中发现的问题，应当及时将审计结果通知有关部门；（四）公安机关负责依法查处骗取医疗保险基金违法犯罪活动，及时依法处理医疗保障行政部门移送的涉嫌骗取医疗保险基金的案件及公民、法人和其他组织举报的案件线索。

市医疗保障行政部门应当建立和完善医疗保险监管系统和定点医药机构医疗保险相关执业人员信息库。

市人民政府依法成立的市社会保险监督委员会对医疗保险工作实施社会监督，掌握、分析、听取医疗保险基金的收支、管理情况，对医疗保险工作提出咨询意见和建议；可以聘请中介机构对医疗保险基金收支、管理情况进行年度审计和专项审计，审计结果向社会公开。市医疗保障行政部门、财政部门、税务机关、卫生健康行政部门等部门应当定期向市社会保险监督委员会汇报医疗保险基金收支、管理和医疗保险监督检查情况。

医疗保障行政部门应当通过电视、报纸、网络等媒体加强对医疗保险法律、法规、政策、知识的宣传，向社会公布举报、投诉渠道和方式，主动接受社会公众监督。

定点医药机构等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保险基金。

任何组织或者个人有权对违反医疗保险法律法规的行为进行举报或者投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。市医疗保障行政部门按照规定建立举报奖励制度，对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励，所需奖励资金由市财政部门纳入部门预算。第三章医疗保险参与方权利义务

本市统筹区内各类用人单位的职工，应当参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，职工享受基本医疗保险待遇。参保单位应当如实申报、按时足额缴纳本单位应当缴纳的医疗保险费，不得虚报、瞒报工资总额和职工人数，不得缓缴、欠缴医疗保险费；职工缴费基数应当在本单位进行公示或者由参保职工签字确认，留存2年以上备查。参保单位不得将与本单位无劳动（人事）关系的人员纳入本单位参保；不得虚构、伪造劳动合同、聘用合同为不符合参保条件人员办理医疗保险参保手续。用人单位依法转让、分立、合并时，承继其权利义务的单位应当履行原用人单位的医疗保险费缴纳义务；用人单位关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费，并对退休人员应当缴纳的重特病医疗统筹费进行清算。

本市统筹区内的灵活就业人员可以以个人身份到属地医疗保障经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保手续并享受相应待遇。本市户籍人员应当持身份证办理参保手续；非本市户籍人员应当持身份证、本市公安机关核发的《云南省居住证》、在本市实际居住及灵活就业材料办理参保手续。在本市统筹区外已经参加各类社会医疗保险的，不得在本市以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。

在本市统筹区内不符合参加城镇职工基本医疗保险条件的人员，可以按照规定，缴纳城乡居民基本医疗保险费，参加本市城乡居民基本医疗保险，依法享受政府补贴。本市低保、重残等特殊人群城乡居民基本医疗保险费的缴纳，按照有关规定执行。

劳务派遣单位应当按照国家规定和劳务派遣协议，依法为被派遣劳动者缴纳医疗保险费，办理城镇职工基本医疗保险参保手续。

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保险基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。